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Editorial Nº 2. Diciembre 2012

Mar, 18/12/2012 - 14:50

La Educación Médica: es posible cambiarla

Dra. Rosa María Borrell Bentz
Asesora Regional en Recursos Humanos
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)
Washington DC

En los últimos años, hemos visto un fuerte movimiento de importantes facultades y escuelas de Medicina de varios países del continente americano, preocupadas por la salud de las personas que viven en zonas alejadas a los grandes centros urbanos, la escasez de médicos dedicados a la Atención Primaria de la Salud (APS), el desequilibrio de la oferta de plazas de formación de las especialidades médicas y la ausencia de políticas que promuevan la elección de especialidades relacionadas con la APS y particularmente, la ausencia de políticas de dotación y retención de estos médicos en los lugares más necesitados.

Importantes avances podemos encontrar en facultades y escuelas de Medicina de Estados Unidos, Canadá, Argentina, Brasil, Uruguay, Colombia, que reflexionan entre ellas e incorporan en esta dinámica a los Ministerios de Salud, las comunidades, las redes de servicios de salud y otros socios interesados, acerca del nuevo médico requerido y las distintas implicaciones tanto para la academia y los propios servicios. En este mismo tenor, existen también importantes avances en facultades y escuelas específicas de varios países como Chile, Ecuador, Nicaragua, y Guatemala, entre otros.

Algunas de las escuelas, particularmente, las 16 de Estados Unidos que forman parte de este movimiento, han optado por una nueva definición de la misión institucional, ligada a un compromiso social con la salud de las comunidades donde se encuentran ubicadas las escuelas y particularmente con el acceso a la atención de los más necesitados, es decir, de aquellos que no disponen de seguros de salud ni de personal calificado para su atención. Estas escuelas se han comprometido además, con reducir la escasez de médicos en lugares alejados, lo que es digno de elogio.

Dichas instituciones han asumido, un compromiso social con una población rural, urbana y sub-atendida, en un espacio geográfico donde existen distintos centros comunitarios de salud de cada estado. En ellas se cumple la formula de aprender mientras se brinda un servicio, desde los primeros años de la carrera, en compañía de mentores supervisores de esa práctica de aprendizaje en los servicios y por un tiempo continuado donde el alumno se identifica con dicha comunidad, genera afectos, realiza investigaciones y comprende los dimensiones que determinan la salud y la enfermedad. La experiencia clínica adquirida en estas localidades permite a los alumnos adquirir otros elementos culturales, sociales y clínicos muy distintos de los que podrían adquirir en un hospital de cualquier nivel y las evaluaciones muestran el nivel de satisfacción y compromisos de los alumnos.

El compromiso social pasa por otras decisiones importantes y novedosas en la estructura y contenido de los currículos, en los que se cambian las prioridades de la enseñanza en función de las necesidades de salud y de atención de las comunidades, incorporando además los determinantes sociales en la malla curricular. Se integran los conocimientos con otras modalidades de diseño curricular y también se reorganizan los departamentos académicos al nuevo modelo y a la visión que se tiene del futuro médico asociado a la APS.

Las grandes propuestas de cambio de este movimiento de escuelas norteamericanas están centradas en la atención primaria y la medicina familiar y la propuesta de educación médica del pregrado va acompañada, en la mayoría de los casos, de ofertas de residencias en medicina familiar, como un continuo de la práctica comunitaria, con la misma visión y el mismo compromiso.

Las escuelas y facultades latinoamericanas debaten y redefinen el perfil del médico que precisan los países hoy día. Las facultades públicas de Medicina de Argentina, conforman desde el año pasado el “Foro Argentino de Escuelas y Facultades públicas de Medicina”, y han definido en conjunto el nuevo perfil del médico requerido por el país, y avanzan en un dialogo conjunto con el Ministerio de Salud de la Nación y los ministerios de salud provinciales.

La Misión y el Perfil son elementos complementarios, en tanto la  primera define el compromiso de la facultad/escuela con la sociedad y el espacio geográfico-poblacional en el cual está inserta y el segundo está más acotado a la orientación general y específica de lo que se pretende generar en el médico egresado. El perfil toma en cuenta los valores y principios que los alumnos debieran profundizar a lo largo de su formación, la visión acerca de los problemas de salud -enfermedad y socio sanitarios del contexto local e internacional, así como los posibles perfiles ocupacionales o espacios de trabajo a los que podrán tener acceso en su vida profesional. En esencia, ambos elementos intentan romper con un enfoque tradicional biologista, que ha permanecido de manera hegemónica por más de un siglo y del cual existen evidencias y grandes debates continentales y mundiales sobre su ineficiencia.

Las modalidades educativas de “aprendizaje basado en problemas” (ABP) y el “aprendizaje basado en la comunidad” (ABC) parecieran ser las combinaciones necesarias para una mejor organización del aprendizaje, que permita avanzar en el nuevo enfoque que proponen las escuelas que han iniciado estos cambios. De lo que se trata es de transformaciones más profundas que las clásicas reorganizaciones curriculares de antaño, donde se incorporaba alguna asignatura relacionada con la Salud Pública, la Medicina Preventiva y Social o la Epidemiología.

A estas modalidades se le agrega la “inmersión” de los estudiantes en espacios comunitarios y centros de salud donde desarrollan su capacidad de integración de las ciencias básicas y clínicas, de resolución de problemas y pensamiento crítico, de aprendizaje contextualizado con esquemas inductivos y reconocimiento de patrones así como, de investigación y evaluación de las  necesidades de la población. Esta recapitulación del concepto y estrategia de la “inmersión” y particularmente del tiempo y de los momentos del trayecto curricular establecidos desde el inicio de la carrera, así como la responsabilidad académica de supervisión compartida, son tal vez los elementos más notables de este avance.

Los cambios que conllevan el desarrollo de este nuevo enfoque educativo deben estar necesariamente acordados con los socios que componen la red de servicios y la red comunitaria. No es posible avanzar aisladamente. Lo más importante es construir un consenso sobre los retos más importantes al interior de la comunidad educativa y al exterior, con las autoridades de salud tanto locales como nacionales.

Creemos que es posible cambiar la educación de los médicos. Una prueba de ello puede encontrarse en las experiencias concretas presentadas en este año en la reunión de Tulsa, Oklahoma: “Beyond Flexner: Social Mission of Medical Education; el “Dialogo Virtual sobre Educación Médica”, desarrollado a través del Observatorio de Recursos Humanos de OPS, donde se discutió “porqué orientar los currículos hacia la APS y las comunidades y cuáles elementos curriculares, modalidades y estrategias educativas habría que considerar” y la reunión técnica sobre Educación Médica hacia la APS y los libros de textos, celebrada en Buenos Aires.

El Proyecto de Recursos Humanos para la Salud, del Área de Servicios de Salud basados en la Atención Primaria de la Salud tiene como propósito, contribuir con el intercambio virtual y presencial entre las escuelas de Medicina del continente, para generar una reflexión constructiva que contribuya a avanzar en este cambio, generar conocimientos y compartir buenas prácticas. Nos hemos comprometido desde hace 4 años a fortalecer la formación de los propios formadores de médicos, con un curso virtual de 4 meses de duración, ofrecido a través del Campus Virtual de Salud Pública (CVSP). Además, ofrecemos difusión, a través de nuestros dos portales, de información disponible de múltiples fuentes, los resultados de los debates nacionales e internacionales y la recolocación de problemas, preguntas y dudas pendientes en este marco de trasformación.

Finalmente, las nuevas fuerzas que nos llevan a recolocar nuestro propósito de cooperación técnica en esta línea de la Educación Médica, están centradas en cuatro argumentos sustantivos: el imperativo moral que retoma un reposicionamiento de la responsabilidad social de las instituciones educativas; los nuevos conocimientos sobre los determinantes sociales de la salud; los cambios anticipados del rol del médico dentro de nuevas modalidades de organización de los servicios de salud y; los cambios en las tecnologías de la información y de la comunicación,  que vislumbran la posibilidad de un monitoreo continuo de condiciones clínicas por parte de los equipos de salud.

Todo lo anterior abre retos emergentes, nuevas preguntas, posicionamientos que exigen ejercicios creativos y sistemáticos para darle respuesta.

Avancemos con firmeza y valentía en este nuevo camino!

Editorial Nº 2. Diciembre 2012

Mar, 18/12/2012 - 14:50

Editorial Nº 1. Julio 2012

Jue, 12/07/2012 - 00:59

Las Metas Regionales de Recursos Humanos para la Salud:
Principales hallazgos de la primera medición y perspectivas a futuro

Charles Godue
Coordinador del Proyecto de Recursos Humanos
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)
Washington DC


En la reciente sesión  del Comité Ejecutivo de la Organización en junio, se presento un Informe de Progreso sobre las Metas Regionales de Recursos Humanos para la Salud 2007-2015, mas específicamente sobre los resultados del primer ejercicio de medición de las Metas realizado en 23 países de la Región. El Informe dio lugar a una discusión animada con las delegaciones de los países presentes sobre los principales hallazgos de la medición, sobre las Metas mismas y su significado, y de forma más amplia sobre los desarrollos y preocupaciones actuales en materia de recursos humanos. Estos aportes resultan de interés a un proceso de reflexión colectiva sobre los elementos de la futura agenda de políticas de recursos humanos para la Región.

Es apropiado recordar aun brevemente los principales antecedentes que dieron lugar e influyeron en la definición de las Metas Regionales y los principios que las sostienen. El antecedente inmediato de mayor trascendencia fue la Reunión Regional de los Observatorios de Recursos Humanos para la Salud (RHS) que tuvo lugar en Toronto, Canadá, en octubre 2005. Los participantes acordaron una plataforma de acción para una Década de RHS hasta el 2015, para coincidir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio. El Llamado a la Acción de Toronto plantea cinco desafíos críticos en materia de RHS para alcanzar el acceso universal a servicios de salud de calidad y lograr mayor equidad en salud. 

En este contexto, las Metas Regionales de RHS fueron conceptualizadas como cambios sustantivos en la situación de los RHS en cada uno de los desafíos críticos de Toronto, contributivos a la renovación de la Atención Primaria de Salud y sus atributos fundamentales. Las Metas pueden ser interpretadas como situaciones problema a ser superadas  para romper con una historia de profundas distorsiones y desequilibrios  que tienen un impacto humano inmediato en las posibilidades concretas para millones de ciudadanos y familias de encontrar el personal de salud apropiado, con las competencias adecuadas, en el momento y en el lugar que los necesitan. Tomadas en su totalidad, las Metas comunican una visión integrada del cambio deseado, y conforman un referente para el desarrollo de políticas y planes de RHS.

Las 20 Metas Regionales de RHS fueron adoptadas por la Conferencia Panamericana de la Salud en octubre de 2007. Consultas regionales y reuniones de expertos permitieron en los meses siguientes lograr un acuerdo sobre una serie de indicadores y una metodológica participativa para su medición. El enfoque de la metodología de medición busca generar un diálogo nacional entre una variedad de actores sociales y de gobierno vinculados a una u otra meta.

Dentro de los hallazgos de la medición de la línea de base de las Metas Regionales en los 23 países participantes cabe destacar:

  • Solamente 12 países han superado una densidad de personal de salud de 25 por 10.000 habitantes, razón asociada a una cobertura básica con programas esenciales de salud pública;
  • 6 países disponen de una proporción de su fuerza laboral médica de por lo menos  40% de médicos de atención primaria de salud;
  • Solamente 3 países han establecido una unidad de RHS con capacidades integrales de planificación estratégica, gestión, seguimiento y evaluación;
  • En muchos países los trabajadores del primer nivel de atención no disponen de competencias de salud pública y de interculturalidad comprobables;
  • La mayoría de los países tienen una proporción alta de contratos laborales precarios y sin protección para el personal sanitario;
  • Muy pocos países han logrado que la educación en ciencias de la salud este orientada hacia la APS y han adoptado estrategias de formación inter-disciplinaria.

El resultado de la medición de la primera Meta Regional sobre la densidad de personal de salud es particularmente alarmante cuando se toma en cuenta los graves problemas de distribución interna del personal de salud que caracterizan nuestros países. La intensificación de las estrategias de expansión de los equipos de salud familiar y comunitaria es fundamental en este contexto.

En la sesión del Comité Ejecutivo, las delegaciones de país coincidieron en la importancia crítica de las capacidades de rectoría y de coordinación intersectorial de las autoridades de salud, y en la urgencia de convocar a las instituciones formadoras en una alianza para la APS.

El ejercicio de medición de las Metas Regionales generó entusiasmo en los países participantes y aporto  lecciones interesantes para su mejoría a futuro. Estamos planificando una segunda vuelta de medición a partir del 2013, ahora acompañada de un análisis de las políticas y estrategias puestas en marcha para su superación.

Muchos observadores del contexto regional coinciden sobre los avances logrados en los últimos años en el reconocimiento de la centralidad del personal de salud en las políticas públicas del sector. Sin embargo,  con todas las reservas del caso, la primera medición de las Metas sugiere que esta conciencia no tiene todavía una expresión satisfactoria en términos de cambios reales de la situación de los recursos humanos. Es sin duda una fuerte  invitación a redoblar esfuerzos y a intensificar las cooperaciones entre los países de la Región.

Editorial Nº 1. Julio 2012

Jue, 12/07/2012 - 00:59