Situaciones Nacionales

1. El punto de partida: Antecedentes y Situación actual

En términos generales, en los países, las intervenciones en el desarrollo de los Recursos Humanos en Salud están determinadas por la necesidad de acciones específicas para contribuir, desde esa perspectiva, a la solución de situaciones deficitarias, en términos de accesibilidad, cobertura y calidad de los servicios que se entregan a la población. En esa línea, son condicionantes de esas necesidades de intervención, la disponibilidad y la distribución geográfica y por categorías y disciplinas de los profesionales, técnicos y auxiliares que conforman el contingente de recursos humanos que labora en los servicios de salud, e igualmente, el grado de adecuación de la formación de ese personal, para responder a los requerimientos de atención de los diferentes grupos que conforman la población nacional respectiva.

En el conjunto de estos factores, por otra parte, inciden las características del contexto y los escenarios en los cuales se desempeñan estos grupos de personal de salud, determinadas por las orientaciones político-económicas y formas de organización del sistema de servicios de salud y por la utilización de recursos que en este se hace, incluido el personal, en la ejecución de los procesos de atención de la salud, condicionados, a su vez, por el conjunto de las políticas públicas correspondientes.

En una somera revisión de documentos pertinentes(1), es claro que en los países que conforman el grupo andino, están presentes condicionantes y argumentos inequívocos que fundamentan las decisiones colectivas adoptadas por las autoridades de salud de estos países para elaborar y ejecutar, conjuntamente, un Plan Andino para el desarrollo de los Recursos Humanos en Salud.

Desde esa perspectiva, más que tratar de abundar en razones para la justificación del Plan, que se sustenta en postulados y decisiones de política pública, lo práctico, y por ende lo más productivo es reflexionar sobre los factores que en el orden nacional, individualmente, incidirán en los contenidos, orientaciones, líneas de acción y estrategias de implementación. Estos elementos se pueden precisar en los Perfiles Nacionales a los cuales se hace referencia a continuación.

2. Perfiles Nacionales

Para efectos del Plan Andino de Recursos Humanos en Salud, en los perfiles nacionales de los países de la Sub-región tienen relevancia factores demográficos y de situación de salud; la disponibilidad y otras características del personal de salud; los planes decenales y acciones en curso para enfrentar los problemas de recursos humanos y de manera especial las características de organización de los sistemas de servicios de salud. En la consideración de estos aspectos se identificaron requerimientos individuales de los países y elementos comunes que determinan los contenidos y formas de intervención previstas en el Plan.

2.1. Situación demográfica y de salud

Una estimación de la población de la sub-región andina(2) indica que en conjunto los seis países que la integran, incluido Chile, para el año 2006, tenían en total una población de ciento cuarenta y un millones seiscientos diez y nueve mil ochocientos cincuenta y cinco (141.619.855 ) habitantes.

En la distribución por Países, Bolivia mostró el menor número de habitantes (9.627.269), superado por Ecuador (13.408.270); en tanto que Colombia arrojó los guarismos mas altos (46.772.286), seguida por Perú (28.348.700) y Venezuela (27. 030. 658), y luego Chile (16.432.674) habitantes.

Aunque las respectivas normas y políticas sociales consignadas en los instrumentos legales pertinentes, reconocen a los habitantes de los Países Andinos, como un derecho fundamental, el acceso a los servicios de salud, los informes pertinentes, generados en los propios países, indican proporciones significativas de la población que no reciben estos beneficios. Se ha señalado(3) que, en el conjunto, el 27% de la población, es decir un poco más de treinta y ocho (38.070.000) millones de habitantes de la sub-región, carece de acceso permanente a servicios básicos de salud.

La composición etárea de estas poblaciones varía según los países, pero en varios de ellos se anota una tendencia al incremento de los grupos de mayor edad. Se estima por otra parte que alrededor del 50% de la población vive en condiciones de pobreza, con proporciones altas de esta en situaciones de indigencia. Estos grupos poblacionales, usualmente conformados por habitantes de sectores marginales de las ciudades y por pobladores de las áreas rurales, en proporciones variables, constituyen los segmentos más desvalidos de la población y aquellos en los cuales se anotan altas tasas de morbilidad y mortalidad infantil y materna, por causas fácilmente prevenibles.

Por las condiciones de insalubridad de las viviendas, la desnutrición, las restricciones en la educación y la marginación social, los integrantes de estos grupos poblacionales son justamente quienes deberían tener garantizada su atención de salud y requieren por esto consideración especial en las propuestas del Plan.

En el relegamiento de estos grupos poblaciones de los servicios de salud inciden muchos factores, pero a esa condición no son ajenos los problemas inherentes a los recursos humanos de los servicios de salud. En consecuencia su situación es, en cuanto proceda en cada país, un aspecto prioritario en la definición de intervenciones en los componentes nacionales del Plan.

2.2. Los problemas de Recursos Humanos en Salud y Acciones para enfrentarlos

Por muchos años, los problemas centrales en materia de recursos humanos en salud en América Latina, y por supuesto en los países de la Sub-región Andina, han girado alrededor de la baja disponibilidad cuantitativa de profesionales y su inadecuada distribución geográfica. Las tasas de médicos, enfermeras, odontólogos, bacteriólogos, etc. fueron en la mayoría de los países, deplorables. A esto se agregaba la concentración de estos profesionales en las capitales y centros urbanos desarrollados, con abandono prácticamente total de poblaciones en las zonas rurales, cuya atención de salud estuvo en manos de personal auxiliar o empírico.

Los países de la sub-región andina, al igual que los de otras latitudes en América Latina, adoptaron diversas estrategias para corregir estas situaciones y en alguna medida han obtenido resultados positivos. El establecimiento de servicio social obligatorio para las profesiones básicas en la atención de salud, los internados y “medicaturas” rurales, el mejoramiento de las instalaciones, puestos y centros de salud, el desarrollo de hospitales básicos y otras medidas similares, han contribuido a mejorar la situación, aunque no a solucionarla a satisfacción.

Los avances alcanzados por las experiencias regionales, como es el caso del modelo de atención a la familia de Cuba, el Programa de Salud Familiar de Brasil, las garantías del derecho a la salud de Chile, la Misión Barrio Adentro y el programa de formación de médicos comunitarios integrales de Venezuela, la Residencia en Salud Familiar integral intercultural de Bolivia, son desarrollos de la última década, que combinan no solo una nueva idea de distribución de recursos humanos sino procesos masivos de educación en el propio trabajo, ligados a una concepción de la salud como una expresión de un derecho ciudadano.

Otras acciones, como la asignación de 4.500 plazas para profesionales de la salud en Ecuador y 2.800 en Perú para la atención de poblaciones mas desprotegidas, y la Ley de Talento Humano, que reglamenta aspectos críticos de la formación y el desempeño del personal de salud, aprobada en Colombia (2007), son otras evidencias de la relevancia que va adquiriendo el contar con Recursos Humanos en salud, calificados y en número suficiente, para responder a las exigencias de la población.

En virtud de las acciones mencionadas y por el mejoramiento de condiciones de vida en los países, la situación actual, respecto a recursos humanos, pudiera parecer menos crítica, pero los problemas de distribución geográfica y de inadaptabilidad persisten y se han diversificado. Adicionalmente, por las reformas introducidas en los sectores de educación y de salud, han surgido nuevas dificultades derivadas, no ya de escasez, sino de sobre oferta educativa y de sobre producción en profesiones y disciplinas que no son compatibles con los requerimientos de desarrollo de los servicios, para responder a las necesidades de atención de salud de la población. Diversos estudios(4), (5) realizados en países andinos así lo indican.

En esencia, se requiere buscar y dar respuestas a la necesidad, en muchas oportunidades reclamada, de actuar en forma sistematizada, para el logro de soluciones, en el análisis y la corrección de las distorsiones en la formación del personal de salud, el ejercicio de sus profesiones y ocupaciones, las modalidades de vinculación laboral y las condiciones del trabajo y sus repercusiones en la calidad de los servicios de salud y en los fenómenos migratorios que actualmente gravitan negativamente en este sector.

Todas estas situaciones requieren intervenciones concertadas desde la perspectiva de políticas públicas y en esa línea la formulación de los respetivos contenidos nacionales serán eferentes básicos del Plan sub-regional para el desarrollo de Recursos Humanos, y este, obviamente, un espacio idóneo para buscar respuestas a esas necesidades.

2.3. Los efectos de las Reformas de los Sistemas de Servicios de Salud

En la revisión de aspectos que inciden en los problemas y situación actual del accionar de los recursos humanos en salud, es preciso reconocer los efectos, se asume no deseados, aunque previsibles, que se han derivado de los procesos de reforma de los sistemas de salud.

Desde esa óptica, se deben señalar, primordialmente, los cambios en el Rol del Estado y de sus organismos sectoriales de salud, los Ministerios del ramo en particular; las modificaciones en las modalidades del financiamiento de los servicios de salud y los modelos de prestación de servicios, entendiendo por estos, las formas de combinar y utilizar los recursos humanos, tecnológicos y de infraestructura para dar servicio a la población.

En los seis países de la sub-región andina los procesos de reforma de los sistemas de salud, han tenido manifestaciones muy diferentes entre si y muestran, igualmente, grados muy variables de avance. En la misma forma las influencias de estas reformas, sobre los aspectos relacionados con el personal tienen manifestaciones y alcances muy diversos. En consecuencia no hay líneas homogéneas de actuación y tampoco se trata de desconocer los efectos favorables que pueda haber traído la reforma en una determinada situación nacional. Lo que se requiere y así se plantea, es la necesidad de realizar análisis críticos para establecer vacíos y restricciones y posibles intervenciones para corregirlos, desde las plataformas de acción del Plan andino de recursos humanos en salud.

A manera de ejemplos, se señalan situaciones susceptibles de intervención en áreas de los sistemas de salud afectadas por las reformas, que antes se han mencionado.

La descentralización, por una parte, y la introducción preeminente de normas y reglas del mercado por la otra, han conducido a un menguado ejercicio de la función de Rectoría que corresponde a los Ministerios de Salud. La inevitable perdida de la capacidad de presencia de estos organismos del Estado en los servicios de salud, se refleja en la ausencia de planificación del desarrollo y la gestión de recursos humanos en salud., con la consiguiente pérdida de la indispensable visión sistémica del esfuerzo nacional para desarrollar los recursos humanos en concordancia con las necesidades de atención de salud de toda la población. Secundariamente, la gestión de recursos humanos es reemplazada por la tradicional función de “administración de personal”, con efectos igualmente negativos en el ámbito de las instituciones.

Los cambios en las modalidades y base de financiación de los servicios de salud y en los mecanismos de canalización y movilización de estos recursos, han generado procesos de contratación y remuneración de profesionales, técnicos y auxiliares del sistema de salud, que inciden negativamente en su desempeño. Los fenómenos de flexibilización del trabajo, la contratación “a destajo “, la “tercerización” y otras modalidades similares de vinculación laboral, resultantes de los proceso de reforma, han generado indeseables distorsiones en el proceso de atención de salud, con despersonalización, restricciones y “precarización” de las condiciones de vinculación laboral y de remuneración del trabajo en salud, y el consiguiente deterioro de la calidad de la atención de salud.

El impacto de estas modificaciones en las condiciones del trabajo en salud y los efectos que la inestabilidad laboral provocan en la operación de los sistemas de salud, impulsan, en el momento actual la necesidad de retomar la organización de sistemas de carrera sanitaria, con todas las implicaciones legales, administrativas y financieras que ello implica.

En los procesos de atención de la salud, concretamente en las combinaciones de recursos seleccionados para producir y hacer entrega de los servicios a la población, las reformas tienden a favorecer la utilización de “modelos de prestación de servicios” que privilegian la atención institucionalizada hospitalaria, en los cuales los principios de equidad, accesibilidad universal, integralidad, calidad, etc., esenciales en la plataforma conceptual y política de todos los sistemas de salud, tienden en mayor o menor grado, a ser meramente declarativos.

En los modelos de prestación de servicios preconizados en las reformas, prevalecen los intereses de los efectores del sistema, ya sean públicos o privados, que aunque válidos, desde la perspectiva de esas instituciones, no responden al reconocimiento de las necesidades de atención de la población, en particular de los grupos mas vulnerables, conformados por los pobres y desprotegidos sociales.

El análisis crítico de estas situaciones, en el marco del Plan Andino de Recursos Humanos, resulta en la propuesta de intervenciones que, desde la óptica del personal de salud, en el marco de las reformas que cada país, permita lograr modalidades de organización y operación de los sistemas de salud de los países de la sub-región compatibles con las necesidades de desarrollo y fortalecimiento de los recursos humanos en salud.

Desde esa perspectiva estos son referentes obligados en la identificación de áreas y propuestas de acción en el Plan Andino de Recursos Humanos en Salud, en especial en cuanto hace a la función de rectoría y liderazgo para el desarrollo equilibrado de los servicios de salud. Sin dejar de lado que en su concepción e implementación el Plan Andino de Recursos Humanos habrá de recuperar espacios y oportunidades para el rescate de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud y sus diferentes modalidades de aplicación.

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(1) Presentaciones de los participantes de los países en Encuentros sub-regionales I y II, preparatorios de propuestas para el Plan Andino de Recursos Humanos en Salud.
(2) Presentación del ORAS-CONHU, en III Encuentro sub-regional Andino, La Paz, Bolivia, Nov 2007.
(3) Id 1.
(4) República de Colombia, Ministerio de Salud, Universidad de Antioquia: Estudio de oferta y demanda de recursos humanos en salud, realizado en el Programa de Apoyo a la reforma –PARS, en el período 2000-2002.
(5) Arroyo Laguna Juan; Situación y desafío en el campo de los recursos humanos en salud en el Area Andina ne lso albores de los 2.000; Cuadernos Médico-Sociales No 82, Octubre 2002, Lima Perú.